اصول اولیه درباره نخ بخیه

اصول اولیه درباره نخ بخیه مبحثی است که در این مقاله قصد بررسی آن را داریم.

 از بخیه ها برای ترمیم بافت و تسهیل بهبودی جراحت ها استفاده می شود. تکنیک هایی که استفاده می کنید، نوع بخیه ای که استفاده می کنید و نوع خاص سوزنی که استفاده می کنید برای هر یک از مواردی نظیر جراحت ساده روی پا، پارگی روی صورت، یک آناستوموز دستگاه گوارش، آناستوموز عروقی یا بستن یک استرنوتومی متوسط متفاوت خواهد بود. در این مقاله به بررسی اصول اولیه درباره نخ بخیه می پردازیم.

درمان بافت آسب دیده

سه مرحله برای بهبودی بخیه وجود دارد:

• هموستاز و التهاب
• فیبروپلازی
• فاز بلوغ

در بین این مراحل همپوشانی قابل توجهی وجود دارد.

فاز اول – هموستاز و التهاب

یکی از اصول اولیه درباره نخ بخیه ، فاز اول یعنی مرحله هموستاز و التهاب است. با انسداد عروق اتساع عروق موقتی رخ می دهد و سپس نفوذپذیری مویرگی افزایش می یابد. تماس پلاکت ها با کلاژن و ماده زمینه باعث فعال شدن و تجمع پلاکت ها می شود. آبشارهای انعقادی ذاتی و بیرونی برانگیخته می شوند و کموتاکسی سلول های التهابی را به خود جلب می کند.

نوتروفیل ها، که اولین سلول هسته ای هستند که وارد بازی می شوند، فاگوسیتوز و دفاع ضد میکروبی را آغاز می کنند، اما در روز 3 یا 4 نوتروفیل ها توسط ماکروفاژها که سلول غالب هستند جایگزین می شوند.

ماکروفاژها نقش اساسی در ترمیم زخم ها دارند. آنها میکروب ها و بقایای سلولی را از طریق فاگوسیتوز و تجزیه آنزیمی ماتریکس بافت همبند خارج سلولی از بین می برند، و سیتوکین هایی را که باعث تحریک رگ زایی و فیبروپلازی می شوند، بکار می گیرند.

فاز دوم – فیبروپلازی

از دیگر اصول اولیه درباره نخ بخیه ، فاز دوم یعنی مرحله فیبروپلازی است. پاسخ التهابی به محض از بین بردن محرک های التهابی کاهش می یابد و فاز فیبروپلاستیک معمولاً تا روز 5 به خوبی برقرار می شود. مهاجرت و تکثیر فیبروبلاست با میانجیگری انواع عوامل شیمیایی و فاکتورهای رشد (به عنوان مثال ، فیبرونکتین ، C5A ، PDGF و FGF) انجام می شود. فیبروبلاست ها زخم را جمع می کنند، آنها شروع به سنتز و ترشح پروتئوگلیکان، کلاژن و الاستین می کنند.

در نتیجه انقباض زخم، کاهش تدریجی اندازه زخم مشاهده می شود. در پاسخ به محرک های رگ زایی، مویرگ های جدید به زخم حمله کرده و بزرگ می شوند. در همان زمان، سلول های اپیتلیال در لبه زخم تکثیر می یابند و مهاجرت سلول های اپیتلیال به داخل کلاژن و ماده زمینه در سطح زخم صورت می گیرد.

فاز سوم – بلوغ

از دیگر اصول اولیه درباره نخ بخیه ، فاز سوم یعنی مرحله بلوغ است. مرحله بلوغ شامل بازسازی زخم در نتیجه تعامل بین سنتز ماتریکس و تخریب است. اتصال متقابل کلاژن نیز رخ می دهد و با گذشت زمان افزایش تدریجی در مقاومت کششی مشاهده می شود.

• در 2 هفته اول زخم حدود 20٪ از استحکام پیش از زخم خود را بدست آورده است.
• تا هفته 5 تقریباً 50٪ است.
• تا هفته 10 این میزان در حدود 80٪ از مقاومت قبل از زخم است.
• ترمیم و بلوغ جای زخم بمدت یک سال یا بیشتر ادامه خواهد یافت.

اصول بسته شدن زخم ها 

• آلودگی باکتریایی را به حداقل برسانید: با شست و شوی زخم با مقادیر زیادی محلول نمکی استریل یا محلول Ringer با فشار متوسط ​​می توان آلودگی باکتریایی را کاهش داد. یک روش دیگر استفاده از یک سرنگ 50 سی سی با یک سوزن با درجه 16 یا 18 است. محلول نمکی استریل خاصیت مکنده دارد، و با فشار دادن پیستون با زور، می توان جریان شست و شوی ضربانی را ایجاد کرد. زخمهای با عفونت کم را می توان با 100-200 سی سی محلول نمکی شست و شو داد اما برای زخم های عفونی بزرگتر باید از حجم بیشتری استفاده شود. به طور کلی، از ضد عفونی کننده ها نباید برای شست و شوی زخم ها استفاده شود، زیرا آنها مانع ترمیم زخم ها می شوند.
• اجسام بیگانه و بافتهای بی جان را بردارید.
• رسیدن به هموستاز (خون یک محیط کشت است)
• بافت را به آرامی لمس کنید. از فورسپس های دندانه دار مانند فرمسون آدسون استفاده کنید. از فورسپس صاف استفاده نکنید، زیرا برای گرفتن آنها فشار بیشتری نیاز است و سبب خرد شدن بافت ها می شود.
• نزدیک کردن: لبه های آن را فشار ندهید. لبه های زخم فقط باید نزدیک شوند. بخیه هایی که بیش از حد سفت و متورم هستند و باعث ایسکمی لبه های زخم می شوند، خطر عفونت را افزایش می دهند.

بافت ها را به آرامی لمس کنید!

هدف از بستن زخم، دستیابی به بهبودی به همراه موارد زیر است:

• بدون عفونت
• عملکرد عادی
• یک نتیجه ظاهری عالی

با لمس آرام بافت ها این اهداف تسهیل می شود. در اوایل دهه 1500 یک جراح زیبایی به نام Ambroise Paré اهمیت لمس آرام بافت را نشان داد.

(Ambroise Paré (1520-1520

Paré ناظر حیرت انگیزی بود و نوآوری های بسیاری را در زمینه جراحی و مراقبت از زخم به ارمغان آورد. یکی از مهمترین مفاهیمی که وی معرفی کرد این بود که برای کاهش التهاب و تقویت بهبودی، زخم ها باید به آرامی درمان شوند. Ambroise Paré برای بخش قابل توجهی از زمان کار خود، جراح زیبایی در ارتش فرانسه بود. او پس از تجربه در نبرد تورین در سال 1536، هنگامی که فرانسوی ها با ایتالیایی ها جنگیدند، درمان سنتی زخم های سوختگی را کنار گذاشت.

Paré در مناسب بودن ریختن روغن جوش در جای زخم گلوله شک کرد، اما هنگامی که با سایر جراحان را صحبت کرد، فهمید که همه آنها از روش ویگو استفاده می کنند، و او خودش شروع به استفاده از این روش کرد. با این حال، در نبرد تورین زخمی شدگان زیاد بودند و Paré  روغن را تمام کرد. در نتیجه، او زخم های باقی مانده را با ضمادی که با زرده تخم مرغ، روغن گل سرخ و زردچوبه تهیه کرده بود، پوشاند.

وی گفت: “در این درگیری، هر دو طرف با انواع سلاح ها زخمی شدند اما بیشتر آنها بطور عمده با گلوله زخمی شده بودند. حقیقت را خواهم گفت، من در آن زمان در زمینه جراحی خیلی متخصص نبودم. من عادت نداشتم که این زخم ها را که توسط اسلحه ایجاد شده بود، پانسمان کنم. اکنون من در جان دویگو خوانده بودم که زخم های ناشی از شلیک گلوله آلوده شده اند … [و] برای درمان آنها ، مصمم بود که آنها را باید با روغن داغ مقداری سوزانده یا داغ کنید، یا با کمی شیره قند مخلوط کنید. 

“من نمی توانستم تمام آن شب را بخوابم، زیرا ذهنم درگیر بود، و پانسمانی که روز قبل (که من آن را اشتباه انجام داده بودم) ذهنم را بهم ریخته بود. و من می ترسیدم که روز بعد، بدلیل عفونت زخم، آنها را مرده یا درحال مرگ بیابم … [آنهایی که] من با روغن داغ پانسمان نکرده بودم. بنابراین من صبح زود برخواستم، به بیمارانم مراجعه کردم و فراتر از انتظار، متوجه شدم که پانسمان هایی را که فقط با ضماد پوشانده بودم… وضعیت خوبی داشته است و زخم های آنها ملتهب نشده است. برعکس، سایرین که با روغن داغ شسته شده بودند، تب و درد بسیاری داشتند و قسمتهای مربوط به زخم های آنها متورم شده بود. وقتی بارها این کار را در افراد مختلف امتحان کردم … ، فکر کردم که نه من و نه هیچ کس دیگر مجبور نیستیم که زخمی های گلوله را با روغن بسوزانیم. [از آپولوژی و مقاله Ambroise Paré]

در نتیجه ، Pare قهرمان درمان تدریجی زخم ها شد. Pare گفت ، “من زخم ها را پانسمان می کنم ، خدا آنها را شفا می دهد.”

سوزن ها

بیشتر بخیه ها به صورت یک قطعه واحد تهیه می شوند و نخ بخیه در انتهای سوزن قرار می گرند. نگهدارنده سوزن، طوری قرار می گیرد که حدود 2/3 از سر سوزن فاصله دارد. گرفتن سوزن از انتهای چرخان باعث تضعیف حرکت سوزن و اتصال آن به بخیه می شود و به نحوی که انگار دارید سوزن را خم می کنید.

انواع مختلف سوزن جراحی وجود دارد، اما اصلی ترین تفاوتی که در اینجا وجود دارد تفاوت بین سوزن های کوچک یا صاف در مقابل سوزن های برشدار است. سوزن های تیز دقیقاً همان چیزی هستند که از نامشان مشخص است: بدنه آنها به تدریج به سمت سر سوزن مخروطی می شود و همانطور که در زیر نشان داده شده است، هر مقطع در برش عرضی آنها بصورت سطح مقطع گردی مشاهده می شود. سوزن های مخروطی برای بافت هایی که به راحتی قابل نفوذ هستند مانند روده یا رگ های خونی استفاده می شوند.

در مقابل، نوک سوزن های برشدار به شکل مثلثی است و سر آن یک سطح برش را تشکیل می دهد، که این امر نفوذ در بافت های سخت مانند پوست را تسهیل می کند. برش سوزن باعث می شود که نفوذ به بافت سخت بسیار آسان تر شود. سوراخ کردن پوست با سوزن مخروطی بسیار دشوار است و به دلیل مشکل در نفوذ و لزوم گرفتن لبه های پوستی بسیار محکم با فورسپس باعث صدمه اضافی در پوست می شود. در نتیجه، شما هرگز نباید از سوزن های مخروطی برای بخیه پوست استفاده کنید.

سوزن برشدار معکوس شبیه به یک سوزن برشدار معمولی است، به جز اینکه لبه برش به جای بالا رو به پایین است. این ممکن است در بعضی موارد احتمال کشش بخیه از طریق بافت را کاهش دهد.

مواد تشکیل دهنده نخ بخیه

از دیگر اصول اولیه درباره نخ بخیه ، بررسی مواد تشکیل دهنده نخ بخیه است. بخیه های غیر قابل جذب از موادی ساخته شده اند که به راحتی توسط آنزیم های بدن یا هیدرولیز تجزیه نمی شوند. بخیه های قابل جذب طبیعی ( مثل ، ابریشم، پنبه و فولاد) و بخیه های غیر قابل جذب مصنوعی (به عنوان مثال ، نایلون و پرولن ، مرسیلین) وجود دارند. در بعضی موارد، آنها به طور نامحدود در محل خود باقی می مانند (به عنوان مثال، هنگامی که برای بستن شکاف شکمی استفاده می شود)، و در موارد دیگر آنها پس از بهبودی کافی برداشته می شوند (مثل بخیه های نایلونی برای بستن یک لایه سطحی).

بخیه قابل جذب آنهایی هستند که تجزیه می شوند. مواد بخیه قابل جذب اصلی “ کاتگوت” ساده و کرومی بود که در واقع از کلاژن مشتق شده از submucosa روده های حیوانات تشکیل شده بود. روده ساده پس از حدود 7 روز به صورت آنزیمی تجزیه می شود. روده کرومی کلاژنی است که با نمک های کروم پوشیده می شود تا هیدرولیز آن به تأخیر افتد. روده کرومی به طور معمول بعد از 2-3 هفته کاملاً قدرت خود را از دست می دهد و بعد از حدود 3 ماه کاملاً هضم می شود. اکنون بسیاری از مواد قابل جذب مصنوعی ساخته شده از پلیمرها (به عنوان مثال ، ویکریل و مونوکریل) وجود دارد. این مواد با استفاده از هیدرولیز غیر آنزیمی تجزیه می شوند. آب به رشته های بخیه نفوذ می کند و باعث تجزیه زنجیره پلیمر می شود. در نتیجه ، بخیه های قابل جذب مصنوعی تمایل به ایجاد واکنش بافتی کمتری نسبت به کاتگوت ساده یا کرومی دارند.

ویکریل 75٪ از مقاومت کششی اصلی خود را در 2 هفته اول حفظ می کند و 50٪ را در 3 هفته حفظ می کند. مونوكریل 60-70٪ از قدرت خود را در 1 هفته و 30-40٪ در 2 هفته حفظ می كند. PDS II یک ماده کاملاً نرم و پایدار است که حدود 50٪ از استحکام خود را در طی 4 هفته پس از بخیه زدن حفظ می کند.

تک رشته در مقابل چند رشته

از دیگر اصول اولیه درباره نخ بخیه، بررسی جنس نخ بخیه است. لازم به ذکر است که برخی از این مواد تشکیل دهنده نخ بخیه متشکل از یک رشته صاف و یکدست (مونوفیلامنت) و برخی دیگر از الیاف متعدد است که با هم (چندتایی) بافته شده اند. از نظر خصوصیات، مواد بخیه چند رشته ای (به عنوان مثال ، ابریشم یا مرسییلن) کار کردن و گره زدن آنها آسان تر است، و گره های موجود در بخیه های چند رشته ای احتمال لغزش کمتری دارند. از طرف دیگر ، بخیه های تک رشته (به عنوان مثال ، نایلون یا پرولن) آسیب کمتری ایجاد می کنند، زیرا از بین بافت ها با اصطکاک کمتری عبور می کنند و میزان عفونت آن نیز کمتر است.

از آنجایی که بخیه تک رشته بیشتر احتمال دارد بلغزد، در هنگام استفاده از بخیه تک رشته گره ها 5 یا 6 “ throws” گره می زنند (برخلاف با ابریشم یا مرسیلین که 3 throws است). علیرغم تعداد بیشتر گره های مورد نیاز، بخیه تک رشته مانند نایلون معمولاً برای بسته شدن پوست ترجیح داده می شوند زیرا باعث تحریک واکنش بافتی کمتری می شوند، آسیب دیدگی کمتری دارند، احتمال عفونت کمتری دارند و نتیجه ظاهر بهتری را ارائه می دهند.

در بین مواد بخیه قابل جذب، ویکریل یک نخ چند رشته ای است، اما یک ویکریل روکش دار نیز وجود دارد که باعث کاهش کشش در بافت می شود. به همین دلیل از ویکریل روکش شده توسط برخی جراحان برای بستن لایه داخلی آناستوموز روده استفاده می شود. مونوكریل یک نخ تک رشته قابل جذب است، اما از مقاومت بالایی برخوردار است و قابلیت کاربرد آسان و استحکام گره ای را نیز فراهم می کند.

مهارت های اساسی: استفاده از Forceps و نگهدارنده سوزن

چاقوی جراحی

رایج ترین تیغه های پوست سر # تیغه # 10 و # 15 است. تیغه شماره 10 برای برش های طولانی و مستقیم بهتر است و با گرفتن محور اسکالپل در کف دست پوست و با انگشت شاخص در بالای تیغه نگه داشته می شود.

تیغه شماره 15 کوچکتر برای برش های کوتاه و غیرمستقیم مناسب است. برای این نوع برش اسکالپل را مانند یک مداد نگه دارید تا کنترل آن راحت تر شود.  

فورسپس

برای بسته شدن پوست از یک فورسپس دندانه دار خوب مانند Forpss Adson استفاده کنید. فورسپس ها باید نگه داشته شوند، بنابراین یک بازوی آن در امتداد انگشت شصت و بازوی دیگر در امتداد انگشت اشاره شماست. پایه فورسپس باید بر روی سطح پشتی فضای بافتی بین انگشت شست و انگشت اشاره قرار بگیرد.

فقط از دندانه های فورسپس استفاده کنید. با کمک یک بازویی با یک دندانه، به آرامی لبه های پوست را بالا ببرید. از خرد شدن لبه های پوست با فورسپس خودداری کنید. اینکار بیشتر لبه زخم را آسیب می زند و مانع بهبودی می شود.

فورسپس به شما امکان می دهد کششی در جهت مخالف ایجاد کرده و موقعیت لبه پوست را کنترل کنید تا عبور سوزن به صورت عمود از طریق پوست تسهیل شود.

از فورسپس نیز باید برای گرفتن سوزن هنگام استفاده مجدد از آن در نگهدارنده سوزن استفاده شود. هرگز نباید با انگشتان سوزن را لمس کنید.

قلاب های پوستی

به جای استفاده از فورسپس، لبه های پوست را می توان با استفاده از قلاب های پوستی نیز کنترل کرد که مزیت آن خرد نکردن لبه های پوست است.

نگهدارنده سوزن

تکنیک های مختلفی برای نگه داشتن سوزن وجود دارد. متداول ترین روش قرار دادن انگشت شست و انگشت حلقه کمی به سمت حلقه های نگهدارنده است. این به شما امکان می دهد تا به داخل برگردانید و بچرخانید و گیره های نگهدارنده سوزن را باز و بسته کنید. از قرار دادن انگشتان خود به دور حلقه های نگهدارنده خودداری کنید، زیرا این کار انگشتان شما را گیر می اندازد و مانع حرکت شما می شود. برخی از جراحان انگشتان دست خود را در حلقه ها قرار نمی دهند و به راحتی حلقه ها و بدنه نگهدارنده سوزن را در کف دست خود می گیرند.

به یاد داشته باشید زوایای درست ایجاد کنید:

بخیه ایده آل پوست باید شکل مستطیل تشکیل دهد و به اپیدرم و درم عمود بر سطح پوست نفوذ کند، سپس با زاویه ای مناسب چرخانده شود تا عمق زخم را به موازات سطح پوست بچرخانید و بعد دوباره چرخانید تا از لبه پوست مقابل عمود بر سطح پوست برآید.

فاصله بین لبه پوست و بخیه در حال ظهور باید در هر دو طرف زخم یکسان باشد. در هنگام اتصال، یک بخیه بصورت مستطیل شکل می گیرد و لبه های زخم را بصورت مناسب در کنار هم قرار میدهد. 

گرفتن مسیر بخیه برای دنبال کردن مسیر مستطیلی که در بالا توضیح داده شده است، ممکن است دور از عقل باشد، زیرا سوزن منحنی شکل است. با این وجود با بهره گیری از انحنای سوزن و چرخاندن سوزن می توانید یک مسیر مستطیل شکل بدست آورید به گونه ای که بدنه سوزن عمود بر پوست بماند. فکر کنید پوست مماس قوس ایجاد شده توسط سوزن است. در این حالت، خط مماس ثابت است و قوس می چرخد.

استفاده هماهنگ از فورسپس و نگهدارنده سوزن:

قرار دادن کارآمد و آتروماتیک بخیه ها که از مسیر مستطیل شکل که در بالا توضیح داده شده است ، استفاده می کند ، نیاز به استفاده هماهنگ از فورسپس و نگهدارنده سوزن دارد. با قرار دادن متناوب و سر خوردن دست با سوزن ، می توانید از انحنای طبیعی سوزن بهترین استفاده را ببرید.

لبه پوست با فورسپسی که در دست چپ است، بلند کنید، در حالی که سوزن دست راست برای دوخت اولین کوک آماده است. نوک سوزن باید به طور عمود در حدود 5-10 میلی متر از لبه زخم به پوست نفوذ کند، و سوزن باید چرخاندن دست راست و قوس سوزن کاملا از درم و اپیدرم عبور کند. 

یک تمرین کلیدی

حالا نوک سوزن که از بافت زیر جلدی زخم بیرون زده شده، باید مشاهده شود. در این مرحله، حفظ موقعیت لبه پوست با استفاده از فورسپس بسیار مهم است. یک خطای شایع در اینجا، رها کردن فورسپس از لبه پوست است، اما این کار باعث می شود پوست جمع شود و سوزن ممکن است در زیر لبه پوست حرکت کرده و جمع شود.

نکته اصلی حفظ موقعیت لبه پوست هنگام رها شدن سوزن از نگهدارنده سوزن است. این وضعیت نوک سوزن را حفظ می کند. پس از رها شدن سوزن از نگهدارنده سوزن، دست راست باید قبل از گرفتن مجدد سوزن کاملاً به داخل برگردد. کوک با چرخاندن کامل دست راست به منظور عبور کامل سوزن از داخل پوست کامل می شود. 

اگر جابجایی لازم است قبل از دوختن کوک دوم، سوزن را در نگهدارنده سوزن قرار دهید. سوزن باید با فورسپس گرفته شود نه با  انگشتان دست.

فورسپس سپس برای آماده سازی برای “کوک دوم”، لبه پوست را بلند می کند. یک بار دیگر، دست راست را با چرخاندن آن بالاببرید، و سوزن را از طریق لبه ای که نزدیکتراست، عبور دهید تا سوزن همیشه بطور عمود بر سطح پوست حرکت کند. سوزن باید در حدود 5-4 میلی متر از لبه زخم بیرون بیاید (در دو طرف زخم برابر باشد).

قیچی:

قیچی عموماً با انگشت شست در یک حلقه و انگشت حلقه در دیگری نگه داشته می شود. انگشت اشاره با نگهداشتن محور قیچی، آن را پایدار می کند. 

در هنگام برش بخیه ها، برخی توصیه می کنند نوک قیچی را به سمت پایین رشته ها، تا جایی که قرار است بریده شود، بکشید. اما احتمالاً منطقی تر است که به سادگی نوک قیچی را دقیقا جایی بگذارید که قرار است بریده شود. برای بخیه های غیر قابل جذب خارجی، مهم است که برای تسهیل در برداشتن بخیه، به اندازه 4-5 میلی متر بلندتر ببرید.

برداشتن بخیه

چه زمانی؟

صورت: 3-4 روز

پوست سر: 5 روز

تنه: 7 روز

بازو یا پا: 7-10 روز

پا 10-14 روز

چطور؟

بسیاری از بیماران نسبت به برداشتن بخیه بسیار نگران هستند، بنابراین اولین قدم اطمینان به بیمار است که این روش دردناک نیست. پوست باید تمیز شود. پراکسید هیدروژن گزینه مناسبی برای از بین بردن تدریجی خون خشک و ترشحات است.

سپس یکی از دنباله های بخیه را با فورسپس به اندازه کافی بالا ببرید تا بتوانید نوک قیچی کوچک را در زیر بخیه بکشید تا بریده شود. این کار باید در نزدیکی لبه پوست انجام شود تا میزان آلودگی را به حداقل برساند. سپس بخیه با کشیدن با فورسپس به آرامی برداشته می شود. غالباً ایده خوبی است که زخم را با Proxi-Strips محکم کنیم. Proxi-Strips، نوارهای باریک چسبی هستند که به صورت عمود بر روی زخم در فواصل مختلف قرار می گیرند.