مقایسه سوزن های اسپاینال مدادی و پرشی
بروزرسانی
1403/03/31
زمان مطالعه
6 دقیقه
مقایسه‌ی سوزن‌های اسپاینال نوک مدادی و سوزن‌های اسپاینال پرشی در ایجاد سردرهای ناشی از سوراخ کردن بافت دورالی توسط این سوزن‌ها
1 – مقدمه بی حسی نخاعی یکی از شایع‌ترین تکنیک‌های مورد استفاده در بیهوشیِ بیماران زایمانی، بچه‌ها، افراد تحت درمان، و بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار دارند، است. به منظور افزایش سرعت جریان مایع مغزی نخاعی (CSE) و داروهای تزریق شده، متغیرهای طراحیِ سوزن از قبیل اندازه و شکل سوزن اصلاح شده‌اند؛ همزمان با این تغییرات، دردهای عضلانی و ضایعات CSF نیز کاهش پیدا کرده‌اند. سردردی که بعد از 5 روز از پونکسیون کمر (سوراخ کردن ستون فقرات برای برداشتن مایع نخاعی) بروز پیدا می‌کند، و در هنگام ایستادن یا نشستن و خوابیدن بصورت تحت (به پشت خوابیدن) تشدید می‌شود، بر اساس طبقه بندی بین المللی اختلال سردرد (نسخه‌ی سوم)، به عنوان سردرد ناشی از سوراخ کردن بافت دورالی (PDPH)، تعریف می‌شود. PDPH یک عارضه‌ی درمانیِ شناخته شده است که از بی حسیِ نخاعی ناشی می‌شود؛ این عارضه در نهایت موجب بروز یک مشکل جدی و اساسی می‌شود. استفاده از بی‌حسی نخاعی یا پونکسیون کمری تشخیصی مشکل‌آفرین است، که بدلیل از دست دادن CSF و به دنبال آن ایجاد تنش در مننژها است که از حفرات ایجاد شده در بافت‌های دورالی ناشی می‌شود. PDPH ی ملایم محدودیتی در فعالیت ایجاد نمی‌کند و به هیچ‌گونه تیماری نیاز ندارد، در حالیکه بیماران مبتلا به PDPH ی شدید، بستری می‌شوند. در پچ خون اپیدورال (نوعی روش جراحی است) (EBP)، خون خود بیمار به داخل ناحیه‌ی اپیدورال (واقع در سخت شامه) تزریق می‌شود تا سوراخ تولید شده در بافت دورالی مسدود شود؛ از این روش اغلب برای درمان PDPH ی شدید، استفاده می‌شد. عوامل متغیر خطر PDPH عبارتند از: اندازه‌ی سوزن، شکل سوزن، جهت شیب و زاویه‌ی قرار دادن، جایگزینی استیل، و تجربه‌ی اپراتور. اندازه‌ی سوزن ممکن است عامل مهمی در پیشرفت PDPH باشد. امروزه سوزن‌های صلیبی شکل معمولاً در اندازه‌های 22 تا 27 G استفاده می‌شوند اما گستره‌ی اندازه‌های موجود در بازار بین 19 تا 30 G است. میزان بروز PDPH بعد از بیهوشی نخاعی با سوزن کویک (کویک یک سوزن نوع برشی است و با اندازه‌ی 22 G، 36%، با اندازه‌ی 25 G 25%، با اندازه‌ی 26 G، 2 تا 12 %، و برای سوزن‌های کوچکتر از 26 G کمتر از 2% است. قطر کوچکتر سوزن، میزان بروز PDPH را کاهش می‌دهد. با این حال، با وجود اینکه سوزن‌های 29 G عوارض وارده را کاهش می‌دهند اما نازکتر از آنی هستند که بتوانند استفاده شوند. سوزن‌های اسپاینال بسیار نازک (29 G یا کوچکتر) می‌توانند میزان عدمم موفقیت در بی حسی نخاعی را افزایش دهند. و خطاهای پی در پی در سوراخ کردن بافت دورال ، میزان PDPH را افزایش می‌دهد. و گاهی اوقات CSF آنقدر چسبنده است که از طریق یک سوزن کوچک نمی‌تواند وارد شود. همانند طراحی نوک سوزن، سوزن‌های نوک برشی، از پوست و رباط‌ها راحت‌تر عبور می‌کنند، در حالی که سوزن‌های نوک مدادی برای عبور از سخت شامه مناسب‌تر هستند. برخی مطالعات بیان داشته‌اند که بروز PDPH، رابطه‌ی چندانی با نوع سوزن (نوک مدادی یا نوک برشی) ندارد، در حالیکه برخی دیگر مخالف چنین بیاناتی را ابراز داشته‌اند و گفته‌اند که سوزن‌های غیر برشی سردردهای کمتری را در پی خواهند داشت. یک آنالیز متا در سال 2000 به ثبت رسید که در آن، میزان بروز PDPH را بین سوزن کوینک (یک سوزن اسپاینال نوک برشی) و سوزن‌های اسپاینال نوک مدادی مقایسه کرده است؛ این مطالعه بیان می‌دارد که سوزن‌های اسپاینال نوک مدادی به طور قابل ملاحظه ای میزان PDPH را در مقایسه با سوزن‌های نخاعی نوع کوینکی، کاهش می‌دهد. با این حال، تنها سوزن‌های اسپاینال نوع کوینکی مورد مطالعه قرار گرفتند در حالیکه سایر سوزن‌های اسپاینال برشی مطالعه نشدند. تعداد بیماران تنها 313 نفر بود، و کیفیت مطالعات، شدت PDPH، و میزان اعتبار نتایج، در دسترس نبودند. آنالیز متای قبلیِ ما نشان داد که سوزن اسپاینال ویتکر از سوزن اسپاینال کوینک عملکرد بهتری دارد. با این حال، تنها 2 نوع سوزن اسپاینال بررسی شدند، یکی سوزن ویتکر و دیگری کوینک بود، که با هم مقایسه گردیدند. هدف این آنالیز اولاً شناخت تمام سوزن‌های بکار برده شده در بی‌حسی نخاعی و سوراخ کردن کمر بود، و هدف بعدی تشخیص این بود که آیا این سوزن‌ها از نوع نوک برشی هستند یا از نوع نوک مدادی. سپس، ما میزان PDPH و سرعت تشدید PDPH را در بیماران مختلفی که تحت بی‌حسی نخاعی (با انواع مختلف سوزن‌ها) قرار گرفته بودند، و نیز میزان استفاده از EBP را مورد مقایسه قرار دادیم. هدف این تجزیه و تحلیل پیدا کردن یک سوزن اسپاینال بهینه و برتر به منظور سوراخ کردن و بی حسی نخاعی بود؛ این عمل از طریق نمرات توصیه، اظهار نظرات، توسعه و ارزیابی (GRADE) سیستم، انجام شد.2 – روشها:
2- 1 – استراتژی جستجو
جستجوی الکترونیکی گسترده‌ای برای آزمایشات کنترل شده ی تصادفی (RCTs) توسط 2 محقق مستقل ( HX وYL)، و از طریق3 پایگاه داده انجام شد که بدین شرح هستند: Embase (پایگاه داده‌های کتابشناختیِ پزشکی و دارویی)، PubMed و مدیریت مرکزی آزمایشات کنترل شده (منبع بسیار کامل از گزارش‌های تصادفی و شبه تصادفیِ کنترل شده). آخرین تحقیق در مارس 20166 آپدیت شد. برای تشخیص واژه‌های جستجو، تحقیقات با استفاده از عناوین اصلیِ موضوعات پزشکی (MeSH) انجام شدند که به همراه واژه‌های آزادی از قبیل: “بیهوشی نخاعی”؛ “سوراخ کردن کمر”؛ “سردردهای ناشی از سوراخ کردن دورال”؛ “EBP” (یک روش جراحی که از خون اتولوگ به منظور بستن یک یا چند سوراخ در سخت شامه‌ی نخاع استفاده می‌کند)؛”آزمایش تصادفی کنترل شده”؛ و نام‌های سوزن‌های اسپاینال مختلف، برای جستجو استفاده می‌شوند. 16 نوع از سوزن‌ها (10 تا نوک برشی و 6 تا نوک مدادی) در این مطالعه بکار برده شدند.2- 2 – معیارهای ورود و خروج را مطالعه کنید
دو پژوهشگر مستقل (HX و YL) مطالعاتی را انجام دادند که دارای معیارهای زیر بودند: این مطالعه به صورت یک آزمایش کنترل شده ی تصادفی انجام شد، بیماران جهت بیهوشی نخاعی یا پونکسیون کمری) با سوزن نوع پرشی یا نوع نوک مدادی به طور تصادفی به گروه‌های مختلف تقسیم شدند، و سپس میزان بروز PDPH برای هر گروه ثبت شد. هر یک از علل زیر موجب حذف مطالعات شدند: زمانی که مطالعه در مورد یک گزارش یا یک مقاله‌ی مورد بررسی قرار گرفته بود، زمانی که مطالعه در مورد بیهوشی نخاعی یا پونکسیون کمری نبود، زمانی که مطالعه در مورد مقایسه‌ی سوزن اسپاینال برشی با سوزن نوک مدادی نبود، در مورد سوزن‌های اسپاینال بسیار نازک (29 گرم یا کوچکتر) که می‌توانند باعث افزایش میزان بروز PDPH در این مطالعه شوند، و مواردی که تنها شامل مطالعات منتشر شده در انگلستان هستند. هر گونه اختلاف نظری، از طریق گفتگوهای بین دو محقق (HX و YL) حل شد.2- 3 – ارزیابی کیفیت مطالعه
تمام مطالعات انتخاب شده، از طریق ارجاع به کتابچه‌ی راهنمای کورکران، از لحاظ خطرات مربوط به تعصب و برای بررسی سیستماتیک مداخلات در 7 زمینه‌ی زیر، مورد بررسی قرار گرفتند: تولید توالی تصادفی (انتخاب تعصب)، پنهان‌سازی تخصیص (انتخاب تعصب)، کور کردن یا پوشیده سازی توسط مشارکت کنندگان و پرسنل (تعصب در عملکرد) (آزمایش کور (نابینا) یا آزمایش چشمی یک آزمایش علمی است که افراد شرکت‌کننده در آن از داشتن اطلاعاتی که منجر شود به صورت خودآگاه یا ناخودآگاه به سمتی متمایل شوند، منع می‌شوند)، پوشیده سازیِ ارزیابی نتیجه (تعصب در تشخیص)، داده‌های نهاییِ ناقص (تعصب فرایشی)، گزارش دهی انتخابی (تعصب در گزارش) و سایر تعصبها. کلیه‌ی خطرات مربوط به تعصبها با درجه‌ی پایین یا بالا مورد ارزیابی قرار گرفتند، و در صورت عدم وجود خطر در یک مطالعه، “بدون داده‌ی به دست آمده” ثبت شدند.2- 4 – اصلاح کننده‌های اثر بالقوه و دلایل ناهمگونی
نسبت خطر (RR) و فاصله ی اطمینان 95٪ (CI) انجام شدند. ناهمگونی در مطالعات مورد نظر بصورت I2 آماری در سطح =α = 0.05 مورد ارزیابی قرار گرفت. مدل اثرات ثابت، در صورت عدم وجود ناهمگونی استفاده شد؛ که در آن I2 ≤ 50٪، در غیر این صورت از مدل اثر تصادفی استفاده شد. پایداری نتیجه، از طریق حذف تک تک هر یک از مطالعات، مورد آزمایش قرار گرفت و مطالعات سست از لیست حذف شدند، که برای این مطالعات I2> 50٪ بود. در صورت وجود 10 مطالعه، از نوعی طرح قیف برای تست تعصب بالقوه در انتشار، استفاده شد.2- 5 – استراتژی استخراج داده
داده‌های زیر توسط 2 محقق (HX و YL) بدست آمدند: سال انتشار، تعداد بیماران، کشور مبدا، مشخصات بیماران (سن، جنس و عمل)، سوزن اسپاینال مورد استفاده برای بیهوشی نخاعی یا سوراخ کردن کمر، نتایج بالینی شامل پیگیری، میزان بروز PDPH، PDPHی شدید، و استفاده از EBP. در ضمن، از آنجاکه در مطالعات انتخاب شده درجه‌ی شدت PDPH در معیارهای مختلف ارزیابی شد، ما PDPH خفیف و شدید را از روی “بستری شدن دوره‌ای مورد نیاز، و مسکنهای تجویز شده برای سردردهای شدید و غیر قابل تحمل”، به طور یکنواختی تشخیص دادیم، و مواردی از PDPH را که در آنها از EBP استفاده شده بود به عنوان PDPHی شدید لحاظ کردیم. استخراج داده‌ها از طریق خواندن مقاله‌ی کامل و تفسیر ارقام و جداول در هر مطالعه، انجام شد. به ندرت اختلاف نظرهایی پیش می‌آمد و موارد بوجود آمده نیز از طریق اجماع حل می‌شد.2- 6 – تولید و ارائه‌ی داده‌ها
نرم افزار Rev Man (نسخه‌ی 5.3) برای جمع آوری تمام اطلاعات، استفاده شد. میزان PDPH، PDPHی شدید و EBPی مورد استفاده، به صورت نتایج دوگانه جمع شدند.2- 7 – اظهارات اخلاقی
از آنجاکه همه‌ی آنالیزها بر روی مطالعات منتشر شده ی قبلی بودند، هیچ تأییدیه‌ی اخلاقی لازم نبود.3 – نتایج
3- 1 – آمارهای این مطالعه
صد و سیزده مقاله از طریق جستجو در پایگاه داده‌ی اولیه، انجام شد. ضمن اینکه، دو تا از RCT ها که معیارهای ما را دارا بودند، توسط بررسی دستی اضافه شدند. هشتاد و هشت رفرنس باقی مانده، پس از کپی برداری حذف شدند. معیارهای ورود و خروج به داده‌ها به شدت اعمال شدند (منظور سختگیری در ورود و خروج داده‌ها به داخل کل داده‌ها). پنجاه و چهار مقاله با معیارهای ممانعتیِ اولیه روبرو شدند. و از آن میان، 34 مقاله برای بررسی باقی ماندند. سپس 9 رفرنس دیگر نیز حذف شدند، که شامل 4 مورد مطالعات غیر انگلیسی بود. 25 مورد RCTی باقی مانده، برای این ارزیابی نگه داشته شدند. 25 مورد RCT (که تشخیص داده شدند) شامل 9 RCTی انجام شده در بیماران زایمانی بود. تعداد کل بیماران در بررسی ما 6539 نفر بود؛ در هر مطالعه تعداد بیماران بین 56 تا 965 بود (جدول 1). در این RCTها، 3255 بیمار با بیهوشی نخاعی یا پانکشن کمری (سوراخ کردن کمر) با سوزن اسپاینال برشی و 3284 بیمار با سوزن اسپاینال نوک مدادی مورد عمل قرار گرفته بودند. خصوصیات دیگر هر مطالعه در جدول 11 ارائه شده است.3- 2 – ارزیابی کیفیت مطالعه
تولید توالی تصادفی در تمام RCTها گزارش شد، در حالی که 14 نفر از آنها به روش تصادفی ارائه شدند، که این به معنی خطر کم تعصب در انتخاب است. با این حال، روش پوشاندن مهر و موم شده، که به عنوان پنهان سازی تخصیص در نظر گرفته شد، تنها در 3 مطالعه مورد استفاده قرار گرفت. گزارش شده است که دیدگاه شرکت کنندگان و کارکنان در 11 تا RCT که انجام شد، نشانگر خطر کم تعصب در انتخاب بود. در حالیکه در 17 مورد RCT، ارزیابی نتیجه تحت تاثیر تعصب انتخاب قرار داشت. میزان تلفات پیگیری در تمامی مطالعات، کمتر از 15٪ بود، که این به معنی خطر تعصب فرسایشی بود. و خطر تعصب گزارش در همه‌ی RCTها نیز کم بود. یک بررسی در مورد قضاوت نویسندگان درباره‌ی هر یک از خطرات عناصر تعصب در شکل شانزدهم نشان داده شده است، و نتایج مربوط به ریسک تعصب در هر مطالعه در شکل 22 نشان داده شده است.
شکل 1:نمودار خطر تعصب برای کلیه‌ی RCTها.
شکل 2:خطر و احتمال تعصب برای همه‌ی RCTها
شکل 3: فراوانی PDPH برای کلیه‌ی RCTهای جمع شده، شامل 9 RCT که در بیماران زایمانی انجام شد
3- 3 – فراوانی PDPH
میزان بروز PDPH بعد از بیهوشیِ نخاعی یا سوراخ کردن کمر، در گروه سوزن نوک برشی و گروه سوزن نوک مدادی، جمع آوری شد. از مجموع 6539 بیمار، 302 بیمار (4.6٪) مبتلا به PDPH بودند. در 216 نفر از میان 3255 بیمار (6.6%) موجود در گروه سوزن اسپاینال نوک برشی، PDPH تشخیص داده شد، در حالیکه از 3284 بیمار (2.6٪) موجود در گروه سوزن نوک مدادی، ، 86 نفر عارضه مشابهی را نشان دادند. ناهمگونی موجود در 25 مطالعه، مورد آزمایش قرار گرفت و هیچ گونه ناهمگونی آماری قابل ملاحظه‌ای وجود نداشت (P = 0.43؛ I2 = 2%). سپس مدل اثرات ثابت، انجام شد. میزان بروز PDPH در گروه سوزن نوک مدادی به طور معنی داری کمتر از گروه سوزن نوک برشی بود (RR 2.50؛ CI 95٪] 1.96؛ 3.19]؛ P <0.00001؛ (شکل 3 ). طرح توجیهی برای این 25 تا RCT انجام شد، تا تعصب بالقوه در انتشار را مورد امتحان قرار دهد؛ هیچ گونه تعصب مشاهده نشد (شکل 4).
شکل 4: طرح قطری برای ارزیابی تعصب انتشار در همه‌ی RCTهای جمع شده.
3- 4 – فراوانی PDPH در بیماران بخش زایمان
PDPH در ماده‌ها شایعتر است، زیرا زنان در مقابل مردان، تقریباً دو برابر خطر بیشتری را در ابتلا به PDPH دارند. این بیماری سنین باروری و زنان باردار بیشتر است. از میان 25 تا RCT، 9 تا در بیماران زایمانی انجام شد. ما یک زیرگروه برای مقایسه فراوانیِ PDPH در این بیماران خاص ایجاد کرده‌ایم. این 9 مطالعه، 2457 خانم باردار تحت سزارین انتخابی یا اورژانسی را ثبت کردند که تحت بیهوشی نخاعی قرار داشتند، 1159 نفر در گروه سوزن اسپاینال نوع برشی و 1298 بیمار در گروه سوزن نوک مدادی قرار گرفتند. میزان کلی PDPH در کل گروه 4.7% (115 نفر از میان 2457 بیمار) بود، که 7.3٪ (85 نفر از 1159 بیمار) مربوط به سوزن برشی و 2/3٪ (30 نفر از 1298 بیمار) مربوط به سوزن نوک مدادی بود. نتایج بدست آمده از مدل اثر ثابت (P = 0.45؛ I2 = 0٪) نشان داد که میزان بروز PDPH در گروه سوزن نوک مدادی به طور قابل توجهی کمتر از گروه سوزن نوک برشی است (RR 3.27 ؛ CI 95٪]2.15، 4.96]؛ P <0.00001؛ شکل 3).3- 5 – شدت PDPH
از میان 25 مورد RCT، در 15 مورد گزارش شد که شدت PDPH در حد ملایم یا شدید درجه‌بندی شده است. این 15 مطالعه، تعداد 3570 بیمار را ثبت کردند که 1854 بیمار در گروه سوزن برشی و 1716 بیمار در گروه سوزن نوک مدادی قرار گرفتند. میزان کلی موارد شدید بیماری در کل گروه 3.8٪ (136 نفر از 3570 بیمار) بود، که 5.2٪ (97 نفر از 1854 بیمار) مربوط به سوزن‌های نوک برشی و 2.3٪ (39 نفر از 1716 بیمار) مربوط به سوزن‌های نوک مدادی بودند. نتایج حاصل از مدل اثر ثابت (P = 0.31؛ I2 = 13٪) نشان دادند که میزان بروز PDPHی شدید در گروه سوزن نوک مدادی کمتر از گروه سوزن نوک برشی است (RR 2.35 ؛ CI 95٪]1.66، 3.34]؛ P <0.00001؛ (شکل 5). طرح قیفی، تعصب انتشاریِ بالقوه‌ی کمی را نشان داد (شکل 67).3- 6 – فراوانی EBP
در 23 تا از RCTها استفاده از EBP ذکر شده است، در حالی که 11 تا از RCTها از EBP استفاده نکردند و در 2 مورد ذکر نشده است که RCTها در کدام گروه اتفاق افتاده‌اند. 10 مطالعه‌ی باقی مانده، 3139 بیمار که ثبت کردند، که 1462 بیمار در گروه سوزن نوک برشی و 1677 بیمار در گروه سوزن نوک مدادی ثبت شدند. میزان کلی EBP در کل گروه 1.3٪ بود (42 نفر از 3139 بیمار)، که 2.3٪ (34 نفر از 1462 بیمار) مربوط به سوزن نوک برشی و 0.5٪ (8 نفر از 1677 بیمار) مربوط به سوزن نوک مدادی بودند. نتایج حاصل از مدل اثر ثابت (P = 0.38؛ I2 = 6٪) نشان داد که در مورد سوزن‌های نوک برشی، میزان EBP بسیار بیشتر از گروه سوزن‌های نوک مدادی بود (RR 3.69، CI 95٪]1.96، 6.95]؛ P <0.0001؛ ( شکل 7). طرح طیفی، تعصب انتشاری بالقوه‌ی کمتری را نشان داد (شکل 8).
شکل 5: شدت PDPH در ا5 RCTی جمع شده
شکل 6: طرح قطری برای ارزیابی تعصب در 15 RCTی جمع شده، که میزان شدت PDPH را گزارش می‌دهند.
شکل 7:فراوانی استفاده از 10 RCTی جمع شده
3- 7 – شواهد مشخصات (پروفایل) GRADE
کیفیت GRADEی شواهد، در جدول 2 ارائه شده است.
تعصب در خطر مفروض (از قبیل، خطر متوسط گروه کنترل در طی مطالعات) در پاورقی آمده است.خطر مربوطه (و 95%Cl مربوط به آن)، بر اساس خطر مفروض شده در گروه مقایسه و اثر نسبی مداخله (و 95%Cl مربوط به آن).
Cl: فاصله‌ی اطمینان، NA: نبود هیچ گونه داده های، PDPH: سردرد ناشی از سوراخ کردن کمر، RR: نسبت خطر.
نمراتی که گروه کاری GRADE به مدارک دادند.
کیفیت بالا: تحقیق بیشتر به احتمال زیاد، اعتماد به نفس ما را در تخمی اثر مربوطه تغییر می‌دهد.
کیفیت متوسط: تحقیق بیشتر، احتمالاً یک اثر مهمی بر روی اعتماد به نفس ما در تخمین اثر مربوطه خواهد داشت و احتمالاً تخمین زده شده را تغییر خواهد داد.
کیفیت پایین: تحقیق بیشتر، احتمالاً یک اثر مهمی بر روی اعتماد به نفس ما در تخمین اثر مربوطه خواهد داشت و احتمالاً تخمین زده شده را تغییر خواهد داد.
کیفیت بسیار پایین: در اینجا ما به تخمین زده شده خیلی مشکوک هستیم.
1چهار مطالعه دارای اندازه‌ی کوچک نمونه
2سه مطالعه با اندازه‌ی کوچک نمونه
3یک مطالعه با اندازه‌ی کوچک نمونه