نصب پیشگیرانه دستگاه الکتروشوک در بیماران انفارکتوسمیوکارد

ژورنال پزشکی نیو انگلند

چکیده

پیشینه : بیماران با عملکرد کمتر در بطن سمت چپ بعد ازانفارکتوس میوکارد در خطر کشنده ی بی نظمی ضربان بطنی هستند . این آزمایش تصادفی برای ارزیابی اثر یک الکتروشوک قابل نصب بر بیمارانی که زنده ماندند طراحی شده است.

روش تحقیق : در طول چهار سال ما ۱۲۳۲ بیمار با سابقه یانفارکتوس میوکارد و شکاف دفع بطن چپ ۰/۳۰ یا کمتر را ثبت نام کردیم . بیماران به طور تصادفی به نسبت ۳ به۲ برای دریافت یک الکتروشوک قابل نصب ( ۷۴۲ بیمار ) یادرمان پزشکی متداول ( ۴۹۰ بیمار ) تعیین شدند . تست الکتروفیزیولوژی تهاجمی برای طبقه بندی ریسک الزامی نبود . مرگ به هر دلیلی مرحله ی آخر بود .

یافته ها : ویژگی های کلینیکی مبنا و رواج استفاده از دارو در زمان آخرین معاینه در دو گروه درمانی مشابه بود . در طول مدت متوسط ۲۰ ماه پیگیری ، نرخ مرگ و میر ۱۹/۸ درصد در گروه درمان متداول و ۱۴/۲ درصد در گروه الکتروشوک بود . نسبت خطر برای ریسک مرگ به هر دلیلی در گروه الکتروشوک در مقایسه با گروه درمان متداول  ۰/۶۹ (۹۵ درصد دامنه یا اطمینان، ۰/۵۱ به ۰/۹۳؛ P= 0/016 ). تاثیر درمان الکتروشوک در بازمانده ها در تحلیلزیر گروه که با توجه به سن ، جنس ، شکاف دفع طبقه بندی شده بودند ، مشابه بود ،کلاس انجمن قلب نیویورک و دامنه ی QRS.

نتیجه گیری : در بیماران با سابقه ی انفارکتوس میوکارد اختلال پیشرفته ی عملکرد بطن چپ ، نصب پیشگیرانه ی الکتروشوک احتمال زنده ماندن را افزایش داده و باید به عنوان یک درمان توصیه شده در نظر گرفته شود .

بیماران با انفارکتوس میوکارد و عملکرد کمتر بطن چپ در خطر ایست قلبی و مشکلات قلبی منجر به مرگ هستند. در ۱۹۹۶ گزارش شده بود که نصب یک الکتروشوک که بقاء بیماران دارای مشکل انسداد شرایین قلبی ، عملکرد کمتر بطن ی، تپش قلب بطنی مزمن ، تپش قلب بطنی اجباری را بهبود بخشیده بوده است ، این یافته در سال ۱۹۹۹تایید شد . در هر دو مطالعه ، بیماران برای تعیین ریسک بی نظمی ضربانشان متحمل تست الکتروفیزیولوژیکی تهاجمی شدند . ارزش پیش بینی تست الکتروفیزیولوژیکی برای شناخت بیماران دارای مشکلات انسداد شرایین قلبی که در خطر بی نظمی ضربان های بطنی هستند قطعی نیست . ما استدلال کردیم که در بیماران با سابقه ی انفارکتوس میوکارد و اختلال پیشرفته ی عملکرد بطن چپ ، عضله ی زخمی شده ی قلب به عنوان محرک برای بی نظمی های کشنده ی بطنی عمل می کند . آزمایش نصب الکتروشوک اتوماتیک چند مرکزی ۲ بر ارزیابی تاثیر بالقوه ی بقاء یک الکتروشوک نصب شده ی پیشگیرانه ( در غیبت تست الکتروفیزیولوژیکی برای تحریک بی نظمی ها ) در بیماران با سابقه ی انفارکتوسمیوکارد و شکاف دفع در بطن چپ به اندازه ی ۰/۳۰ یا کمتر طراحی شده بود .

روش تحقیق

سازمان دهی آزمایش

این آزمایش در ۱۱ جولای سال ۱۹۹۷ شروع شد ، در آن از بیماران ۷۶ مرکز بیمارستانی ( ۷۱ بیمارستان در ایالات متحده و ۵ بیمارستان در اروپا ) ثبت نام به عمل آمد . پروتکل توسط هیئت های بازرسی رسمی بیمارستان های شرکت کننده در آزمایش تایید شده بود . یک هیئت ناظر امنیت و اطلاعات به طور مستقل نتایج را در دوره های زمانی مرتب در سراسر آزمایش بررسی می کرد . تمامی بازرس ها موافقت کردند که به دستورالعمل های تضاد منافع توصیف شده توسط هلی و سایرین پایبند باشند .شرح مفصلی از طراحی و مطالعه ی پروتکل قبلا منتشر شده است .

نام نویسی و پیگیری های بعدی

بیماران از هر جنسی که بیشتر از ۲۱ سال سن داشتند ( برای حداکثر سن محدودیتی وجود نداشت ) واجد شرایط مطالعه بودند به شرطی که یک ماه و یا بیشتر قبل از ثبت نام دچار انفارکتوس میوکارد شده بودند و مشکلشان توسط موج Q غیر عادی در الکتروکاردیوگرافی، مقدار زیاد آنزیم کاردیاک در تست آزمایشگاهی در طول بستری بودن برای احتمال انفارکتوس میوکارد ، نقص ثابت در اسکن تالیوم یا ناجنبی محلی در پرتونگاری بطنی قلب با شواهد انسداد شرایین قلب در آنژیوگرافی و شکاف دفع ۰/۳۰ یا کمتر در طول مدت سه ماه پیش از ثبت نام ، ارزیابی شده توسط آنژیوگرافی ، اسکنرادیو نوکلید یا اکو کاردیو گرافی ثبت شده باشد . بیماران بالقوه ی واجد شرایط توسط کار دو گرافیست ها ، متخصصین بیماری های داخلی و پزشکان مراقبت های اولیه انتخاب شده بودند . بیماران مجبور نبودند آزمایش الکتروفیزیولوژيکال برای بی نظمی های بطنی را انجام دهند .

بیمارانی که دارای نشانه ای تایید شده توسط سازمان غذا و دارو (FDA) برای الکتروشوک نصبی بودند ، در کلاس IV کاربردی انجمن قلب نیویورک ثبن نام شده بودند ، در سه ماه اخیر تحت واکسیناسیون مجدد انسداد شرایین قلب قرار گرفته بودند ، در ماه گذشته دچار انفارکتوس میوکارد شده بودند که توسط اندازه گیری مقدار آنزیم کاردیاک مشخص می شد ، بیماری های پیشرفته ی مغزی-عروقی داشتند ، در دوره ی باروری بودند و داروهای پیشگیری پزشکی تجویز شده را استفاده نمی کردند ، بیماری های دیگری به غیر از بیماری قلبی داشتند که احتمال مرگ در طول آزمایش را به همراه داشت ، یا مایل نبودند که رضایت نامه ی شرکت در آزمایش را امضا کنند در آزمایش شرکت داده نشدند .

زمانی که آزمایش در سال ۱۹۹۷ شروع شد بیماران واجد شرایط مجبور بودند در طول ۲۴ ساعت نظارت هولتر ضربان های نابجای بطنی تکراری یا مکرر داشته باشند . در ۱ ژانویه سال ۱۹۹۸، بعد از ثبت نام ۲۳ بیمار ، هیات اجرایی این الزامات را حذف کرد زیرا تقریبا تمامی بیماران واجد شرایط بی نظمی هایی داشتند .در ۴ می سال  ۲۰۰۱، هیات اجرایی هدف ثبت نام را از ۱۲۰۰ بیمار به ۱۵۰۰ بیمار افزایش داد تا ثبت نام در زمانی که اطلاعات روی خروجی ها هنوز افزایش می یافت همچنان ادامه پیدا کند .

فرآیند تصادفی کردن

بعد از این که بیماران رضایت نامه های کتبی را فراهم آوردند، یک سابقه ی کلینیکی مبنا و یک الکتروکاردیوگرام ۱۲ کابلی تهیه شدند و یک آزمایش فیزیکی روی آن ها انجام گرفت . این بیماران به صورت تصادفی به نسبت ۲ به ۳ برای دریافت الکتروشوک نصبی یا درمان پزشکی متداول تقسیم شدند . بیمارانی که در گروه الکتروشوک قرار گرفته بودند موظف به پرداخت هزینه ی الکتروشوک ، نصب و پروسه ی بستری شدن در بیمارستان نبودند .

درمان

سیستم های الکتروشوک ترنسونوس ( گایدنت، سنت پل، مین ) که توسط سازمان غذا و دارو تایید شده بود در آزمایش استفاده شدند . تکنیک های استاندارد برای نصب الکتروشوک ها مورد استفاده قرار گرفتند . الکتروشوک ها در حین پروسه ی نصب مورد آزمایش قرار گرفتند و همه ی تلاش ها صورت گرفت که به دفیبریلیتیشبین حاشیه امنیت 10-J برسند . برنامه ریزی الکتروشوک و تجویز دارو به تشخیص پزشکان بیماران واگذار شد . استفاده ی مناسب از مسدود کننده ی بتا ، بازدارنده ی آنزیم معکوس کننده ی آنژيوتنشن ، و داروهای کاهش دهنده ی لیپید در هر دو گروه مطالعه شدیدا مورد توصیه قرار می گرفت .

تحلیل آماری

نقطه ی پایانی اصلی ، مرگ شخص به هر دلیلی بود . تحلیل با توجه به اصل نیت درمان انجام می شد . این آزمایش برای داشتن ۹۵ درصد توانایی برای تشخیص ۳۸ درصد کاهش در نرخ مرگ و میر دو ساله در میان گروه الکتروشوک ، در مقایسه با نرخ مرگ و میر دو ساله ی ۱۹ درصدی در میان بیماران در گروه درمان متداول ، به میزان اهمیت دو پهلوی ۰/۰۵ انجام شد . برای مدل سازی مخاطرات نسبی ، توانایی برای نرخ خطر واقعی ۰/۶۳ بعد از اجازه ی تغییر حفظ می شد . ما از یک طراحی مثلثی زنجیرهای ، که برای جایگزین های دو پهلو اصلاح شده بود و برای تاخیر در کسب اطلاعات تصحیح شده بود اما قبل از خاتمه ی آزمایش گزارش نشد ، برای نظارت هفتگی با مرزهای موجود برای اجازه ی اتمام آزمایش در صورتی که مشخص شد که درمان با الکتروشوک بهتر ،بدتر و یکسان با درمان پزشکی متداول بود استفاده کردیم . تحلیل های ثانویه با استفاده از مدل رگراسیون مخاطرات نسبی انجام شدند . ما منحنی های بقاء را با توجه به متد کاپلان و مییر با مقایسه ی بقاء تجمعی بر پایه ی دگرگونی لگاریتمی تعیین کردیم . مقادیر P زمانی که برای نظارت زنجیره ای سازگار نشدند اسمی شدند . تمامی مقادیر P دو طرفه بودند .

طبق توصیه ی هیات نظارت بر امنیت و اطلاعات این آزمایش در۲۰ نوامبر سال ۲۰۰۱ کمی بعد از این که یک تحلیل نشان داد که مرگ و میر بین هر دو گروه به مرز تاثیر از پیش تعیین شده (p= 0.027) رسیده است متوقف شد ( شکل  ۱) . این تحلیل ورژن ۲/۰ پایگاه داده ها ، که در تاریخ ۱۶ ژانویه ی سال ۲۰۰۲ منتشر شد را مورد استفاده قرار داد . بازرسان دسترسی کامل به داده ها داشتند و تحلیل داده ها را بدون هیچ محدودیتی از جانب سرپرست انجام دادند .

یافته ها

جامعه ی آماری

ویژگی های کلینیکی ۱۲۳۲ بیمار تصادفی در جدول ۱ نشان داده شده است . پیگیری با متوسط ۲۰ ماه ( متغیر از ۶ روز تا ۵۳ ماه ) است. ویژگی های پایه و رواج استفاده از داروهای قلبی مختلف در زمان آخرین معاینه ی پیگیری در گروه دوم مشابه بودند . پنجاه و چهار تغییر اتفاق افتاد . بیست و دو بیمار در گروه درمان متداول (۴/۵ درصد) در زمان آزمایش الکتروشوک دریافت کردند ، ۲۱ مورد برای بی نظمی بطنی کشنده ی مستند یا مشکوک و ۱ مورد به تشخیص پزشک . برای بیست و یک بیمار(۲/۸ درصد) از گروه الکتروشوک ، الکتروشوک نصب نشد و الکتروشوک ۱۱ نفر (۱/۵  درصد ) در طول آزمایش برداشته شد ، شامل ۹ نفر که عمل پیوند قلب انجام دادند . الکتروشوک دوازده بیمار بیشتر به دلیل بیماری های کشنده در طول آزمایش غیر فعال شد .

در طول مدت آزمایش ۸۷۴۹ معاینه ی پیگیری با نرخ ۹۴ درصد حضور در گروه درمان متداول و نرخ ۹۷ درصد در گروه الکتروشوک انجام گرفت . وضعیت سه بیمار در پایان آزمایش نامشخص بود ( یک بیمار در گروه درمان متداول و دو بیمار در گروه الکتروشوک ) . هر سه بیمار تا شش ماه قبل از خاتمه ی آزمایش زنده بودند .

خروجی

مسیر نمونه ی آزمایش زنجیره ای در شکل ۱ نمایش داده شده است . خط سیر این مسیر برتری درمان با الکتروشوک را بر درمان بدون الکتروشوک با P= 0.016 نشان می دهد ( دو پهلو ، تنظیم شده برای قانون توقف).

تعداد مرگ و میر در هر گروه و نرخ مخاطرات برای مرگ در هر واحد زمان در جدول ۲ نمایش داده شده است .  نرخ خطر ۰/۶۹ کاهش ۳۱ درصدی در خطر مرگ در ه فاصله ی زمانی بین بیماران در گروه الکتروشوک را در مقایسه با بیماران گروه درمان متداول نشان می دهد .

تخمین های کاپلان- مییر برای بقاء در هر دو گروه در شکل ۲نشان داده شده اند . دو منحنی بقاء تقریبا در ماه نهم شروع به دور شدن از هم میکنند و سپس مسیر متفاوت خود را ادامه می دهند (P اسمی= ۰/۰۰۷) .این منحنی های بقاء کاهش ۱۲ درصدی نرخ مرگ بعد از درمان با الکتروشوک در یکسال (دامنه ی اطمینان اسمی ۹۵ درصد ، -۲۷ تا ۴۰ درصد ) ، ۲۸ درصد در دو سال ( دامنه ی اطمینان اسمی ۹۵ درصد ، ۴ تا ۴۶ درصد ) ، و ۲۸ درصد در سه سال ( دامنه ی اطمینان اسمی ۹۵ درصد ، ۵ تا ۴۶ درصد ) را نشان می دهند . تفاوت برجسته ای در تاثیر درمان با الکتروشوک در تحلیل زیر گروه های معین شده با توجه به وجود یا غیبت فشار خون ،دیابت ، گرفتگی شاخه ی چپ یا یک الکتروشوک آزمایشی ، فاصله ی زمانی از آخرین انفارکتوس مادیوکارد ( شش ماه یا کمتر در مقابل بیش از شش ماه ) ، نوع الکتروشوک نصب شده ( یک محفظه ای در مقابل دو محفظه ای ) ، یا مقدار نیتروژن اوره ی خون ( ۲۵میلی گرم یا کمتر در هر دسی لیتر در مقابل بیش از ۲۵ میلی گرم در هر دسی لیتر )وجود نداشت.

اثرات نامطلوب الکتروشوک

عوارض جدی در ارتباط با درمان به وسیله ی الکتروشوک نادر بودند . هیچ مرگی در حین نصب الکتروشوک رخ نداد . سیزده مشکل ( ۱/۸ درصد ) و پنج عفونت غیر کشنده ( ۰/۷ درصد ) در گروه الکتروشوک نیازمند دخالت با جراحی بودند .وقوع نارسایی قلبی جدید یا وخیم تر در گروه الکتروشوک کمی بالاتر از گروه درمان متداول بود . علی الخصوص ۷۳ بیمار ( ۱۴/۹ درصد ) در گروه درمان متداول و ۱۴۸ نفر در گروه الکتروشوک ( ۱۹/۹ درصد ) به دلیل نارسایی قلبی در بیمارستان بستری شدند ، نشان دهنده ی ۹/۴ و ۱۱/۳ بیمار بستری شده در ۱۰۰۰ ماه پیگیری فعال به ترتیب ( P اسمی = ۰/۰۹ ).

مباحثه

یافته های ما نشان می دهند که نصب یک الکتروشوک امکان بقاء را در میان بیماران با سابقه ی انفارکتوس میوکارد و شکاف دفع بطن چپ به میزان ۰/۰۳یا کمتر بهبود می بخشد . در مقایسه با درمان پزشکی متداول ، درمان با الکتروشوک با۳۱ درصد خطر مرگ همراه بوده است . تست الکتروفیزیولوژیکی یا بی نظمی بطنی اجباری جزء ملاک های شایستگی نبودند . هر دو گروه متعادل شده بودند و درمان مناسب همراه با داروهای قلبی استاندارد را دریافت کردند ؛ درصد بالایی از بیماران در هر دو گروه بازدارنده های آنزیم معکوس آنژیوتنسین ، مسدود کننده ی بتا ، ادرار آور ها و دارو های کاهش دهنده ی لیپید استاتین دریافت کردند .

بر خلاف آزمایش قبلی نصب الکتروشوک اتوماتیک چند مرکزی ، که در آن نرخ بقاء در چند ماه اول پس از نصب دستگاه افزایش یافته بود ، در مطالعه ی اخیر بهبود بقاء تقریبا نه ماه بعد از نصب دستگاه شروع شد . این تفاوت می تواند تاحدی نرخ کمتر مرگ و میر در گروه درمان متداول در مطالعه ی اخیر ، عدم وجود خطر لایه بندی برای بی نظمی به عنوان یک معیار ورود ، استفاده از ارزش قطع کمتر برای شکاف دفع به عنوان ملاک شایستگی ، و استفاده از درمان پزشکی قوی را منعکس کند .همین تفاوت ها در جامعه همچنین می تواند نرخ خطر نسبتا بیشتر در مطالعه ی ما نسبت به مطالعه ی پیشین را توجیه کند ( ۰/۶۹ در مقابل ۰/۴۶ ) .

ما نگران این یافته هستیم که مشکلات قلبی بیشتر و یا جدید در گروه الکتروشوک کمی رایج تر از گروه درمان متداول بود . بیماران نجات یافته از بی نظمی بطنی کشنده به وسیله ی نصب الکتروشوک از بیماران درمان شده با روش متداول بیشتر عمر می کنند و بنابراین وقت بیشتری برای پیدا کردن مشکل قلبی دارند . شوکهای الکتروشوک ممکن است باعث بستری مجدد در بیمارستان و صدمات میوکارد شوند .پیمایش بطنی پشتیبان ممکن است به عملکرد بطنی آسیب رساند . بیماران دارای شکاف دفعی که الکتروشوک نصبی دریافت کردند باید برای گسترش یا تشدید مشکلات قلبی با دقت تحت نظارت قرار گیرند .

تخمین زده شده است که در ایالات متحده تعداد ۳ تا ۴ میلیون بیمار دارای بیماری های انسداد شرایین قلبی و نارسایی در عملکرد بطن چپ هستند و تقریبا هر سال تعداد ۴۰۰۰۰۰ به آن ها اضافه می شود . اگر تعداد قابل توجهی از این بیماران به صورت پیشگیرانه الکتروشوک نصبی دریافت کنند ، هزینه ی سیستم درمانی قابل توجه خواهد بود . ما امیدواریم که نیروهای بازار هزینه ی این درمان را کاهش دهند .

یافته های ما نشان می دهند که نصب الکتروشوک بقاء در بیماران با سابقه ی انفارکتوس میوکارد و نارسایی عملکرد بطن چپ را بهبود می بخشد .بنابراین نصب پیشگیرانه ی الکتروشوک در این بیماران توصیه می گردد .

جهت مشاوره، بررسی قیمت و خرید انواع دستگاه الکتروشوک با کارشناسان تجهیزات پزشکی سدان در تماس باشید.